“齐姐，你的血糖恢复正常啦，记得奶粉不要再加糖啦。”“芬姨，你现在的血压有点高，要去医院看看是怎么回事啊。”在顺德勒流众涌村，有一群由社区卫生站医护人员、专业康复师、社区志愿者组成的健康监测服务小分队，每月一次入户，为行动不便且有需求的慢病长者提供健康监测服务。南方+记者了解到，这正是耆乐众涌—长者健康管理计划项目的一部分，该项目由广东省德胜社区慈善基金会资助，勒流街道众涌村委会联合广州市泽达社会服务中心共同执行运营。

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项目把健康监测与慢病管理服务下移片区和村小组开展。

勒流众涌村户籍人口7875人，其中60岁以上长者1738人，占总人口22%， 高龄弱能长者300多人，占长者人数18%。由于老年人口基数大，慢病长者占比多，以往社区养老中心康复站每周提供2小时康复师服务，经常出现长者排队轮候现象，出行难的弱能长者更没法自行前往中心享受服务，有限的资源无法满足众涌村长者慢病管理、康复训练、保健护理等服务需求。

在项目的开展下，众涌村社区养老服务中心在原有服务的基础上，根据社区长者慢病防治和健康管理需求，由“康复治疗师+医护人员+专业社工+社区志愿者”跨界合作，以1+N模式（一个养老中心+N个服务点），分层分类提供适切服务。

社区志愿者导师组织长者学习健身气功八段锦、广场舞、健身操等让长者快乐动起来。

如针对慢病长者开展跟踪回访、指标检测、专业指导、站点康复等健康管理服务，让患者病情得到及时监测，降低恶化风险；针对中风引起肢体功能缺失导致身体痛症行动不便的长者提供上门家居生活技能训练、肢体功能训练、痛症康复保健、家属照顾能力指导等服务，通过及时的康复介入，防止健康状况进一步恶化引发并发症。针对一般长者开展慢病预防课程、健康饮食指导及康体活动等，让长者提高慢病防范意识，关注自身健康管理，提升社区长者的健康管理水平。

此外，项目还链接社区卫生服务站、顺德同江医院、威权康复中心等服务资源，采用一个养老中心枢纽站输出服务+N个便民服务点的形式，把健康监测与慢病管理服务下移片区和村小组开展，方便长者走出家门参与家门口的服务。截至今年7月，已分别到塘利、太平、阜南、中心等片区开展5场外展活动，服务336人次，便民健康服务受到社区长者的欢迎和好评。

健康知识的普及同样重要。项目联动社区卫生服务站和威权康复中心，开展慢病预防课程，由社区医生为长者传授慢病防治、“三高”管理知识，提供健康饮食指导等，长者还通过卫生站和养老中心编印的血糖血压登记手册，进行自我监测和管理，其中高血糖的防治收效尤为显著。

如今，在众涌村社区养老服务中心，每周一至周五会提供血压测量、健康一体机、艾灸、按摩椅等恒常康复保健服务，而康复师逢周二、周五上午都会到此，提供手法按摩、血糖测量、血液循环器等专业康复服务，为服务对象建立康复档案48份，72.5小时服务786人次。

据悉，该项目属于“银龄友伴”长者照顾计划，这也是广东省德胜社区慈善基金会“和美社区计划”之下的一个领域资助品牌，主要针对社区长者缺乏照顾、社区参与度低的问题，致力为社区中有需要的长者，提供优质、及时、家门口的社区照顾服务，着力构建社区支持网络，促进长者更多走出家门，积极参与社区活动和事务，让长者们在友爱和谐的社区中安享晚年。

南方+记者 蓝志凌

通讯员 梁晓琪

图片均由受访者提供

【作者】 蓝志凌

【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端